Директору МБОУ «Аршановская СШ»
Е.Г.Кызласовой
(ФИО родителя (законного представителя)

Адрес регистрации по месту жительства:
(индекс, адрес полностью)

Адрес электронной почты для связи с заявителем:
Телефоны заявителя:

Заявление
о приеме в общеобразовательное учреждение
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
дату рождения,
адрес места фактического проживания,
адрес регистрации по месту жительства)

в

класс.

Сведения о родителях:
Мать:
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

адрес места фактического проживания)

Отец:
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

адрес места фактического проживания)

20

г.

дата

подпись родителя (законного представителя)

Имею/не имею право первоочередного приема:
(нужное подчеркнуть)

- военнослужащий;

- сотрудник полиции;
- сотрудник ОВД, не являющийся сотрудником полиции;
- сотрудник органов уголовно-исполнительной системы, Федеральной противопожарной службы
госпожнадзора, таможенных органов и др. (ч. 14 ст. 3 Федерального закона от 30.12.2012
№ 283-ФЗ).
Имею/не имею право преимущественного приема:
(нужное подчеркнуть)

- дети, проживающие в одной семье, чьи братья и (или) сестры обучаются в МБОУ
«Аршановская СШ», имеют общее место жительства.

С уставом, свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, общеобразовательными программами, а также другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности учащихся МБОУ «Аршановская СШ» ознакомлен.
г.

20
дата

подпись родителя (законного представителя)

Прошу организовать для моего ребенка
обучение по адаптированной образовательной программе в соответствии с заключением ТПМПК
(в случае необходимости).
Даю согласие МБОУ «Аршановская СШ» на обучение моего ребенка
по адаптированной программе
(в случае необходимости)
20
г.
дата

подпись родителя (законного представителя)

Я,

,
ФИО родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
ФИО ребенка

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
20
г.
дата

подпись родителя (законного представителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
2)
3)
4)
5)

Заявитель
(ФИО заявителя/ представителя заявителя полностью)

Дата

20

(подпись)

г.

Специалист
(фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата

20

г.
Регистрационный номер №

от

20

г